FORMULARIO DE DEPORTES


DNI

LEGAJO

Apellido/s

Nombre/s

Email personal

Email Institucional

Teléfono de contacto personal (si es celular cod. area sin 15)

Carrera/s

Selecciona el o los deportes a practicar:

Practicas algún deporte individual que no se dicte en la facu pero que tiene competencia Universitaria

¿Te has hecho en el último año algún control de salud general?

¿Te has realizado los estudios de Medicina Deportiva con nosotros en 2022 o 2023?

Grupo Sanguíneo

Nombre y Apellido del Contacto para Emergecias
* Contanos a quién llamamos en caso de cualquier urgencia médica que tengas. Colocá Nombre y Apellido

¿Que relación tenes con esa persona?

Numero de telefono del Contacto para Emergecias

¿Tenés Obra Social y/o Prepaga? Coloca el nombre en caso de tenerla, o NO si no posees cobertura

¿Tenés Antescedentes de alguna enfermedad que te condicione al realizar actividad física?